Psitakóza, Chlamydophila psittaci
Čo je psitakóza?
Psitakóza, známa tiež ako horúčka papagájov alebo ornitóza, sa šíri bakteriálnou infekciou vtákov a u ľudí môže spôsobovať ťažké zápaly pľúc a ďalšie závažné zdravotné problémy. V období medzi rokmi 1988 až 1998 bolo CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA, USA) nahlásených 813 prípadov psitakózy (infekcií, ktoré spôsobuje baktéria Chlamydophila psittaci), ktoré boli zvyčajne spôsobené kontaktom s nakazenými doma chovanými vtákmi, zvyčajne korelami, andulkami a inými papagájmi. Ide však o podcenenie skutočného počtu prípadov, pretože psitakóza sa ťažko diagnostikuje a veľmi často sa ani nerozozná. U vtákov sa infekcia baktériou C. psittaci označuje ako vtáčia chlamydióza (avian chlamydiosis, AC). Nakazené vtáky šíria baktérie cestou trusu a výlučkov z dýchacích ciest a ľudia sa zvyčajne nakazia kontaktom s takýmto materiálom.
Kto sa môže nakaziť psitakózou a ako sa ochorenie šíri?
Väčšina prípadov nákazy baktériou C. psittaci je dôsledkom kontaktu s rôznymi doma chovanými papagájovitými vtákmi. Prenos nákazy bol však pozorovaný i u divo žijúceho vtáctva, vrátane hrdličiek, holubov, dravých vtákov a brodivých vtákov. K infikovaniu s C. psittaci dochádza zvyčajne vdýchnutím baktérií, ktoré sa do ovzdušia dostali v podobe aerosólu z vysušeného trusu, alebo výlučkov z dýchacích ciest nakazených vtákov. Ďalším možným spôsobom nákazy je dotyk ľudských úst a zobáka a dotyk s perím, alebo tkanivami nakazených vtákov. Symptomatickú infekciu môže spôsobiť dokonca i krátky kontakt a niektorí pacienti s psitakózou si na nejaký kontakt s vtákmi ani nemusia spomenúť. Medzi ďalšie rizikové skupiny patria chovatelia holubov a osoby, ktoré sa môžu vystaviť zdroju nákazy pri výkone povolania (napr. pracovníci v hydinárskych závodoch, veterinári, zootechnici, laboratórni pracovníci, pracovníci v karanténnych staniciach pre vtáky, poľnohospodári/farmári, pracovníci staníc na rehabilitáciu voľne žijúcej zveri, zamestnanci zoologických záhrad). Keďže k infikovaniu osôb môže dochádzať i pri krátkom a letmom vystavení sa zdroju nákazy (vtákom a ich výlučkom), nakaziť sa môžu i ľudia pri ktorých sa nedá definovať žiadne pracovné, alebo iné riziko. Príležitostne prenášajú C. psittaci na človeka aj cicavce. Určitými kmeňmi C. psittaci sa môžu nakaziť ovce, kozy a dobytok, čo u týchto zvierat spôsobuje chronické infekcie rozmnožovacích orgánov, placentárnu nedostatočnosť a potraty. Na človeka sa tieto kmene C. psittaci môžu preniesť pri styku s pôrodnými tekutinami a placentami infikovaných zvierat. Ďalší z kmeňov C. psittaci spôsobuje keratokonjuktivitídu a rinitídu u mačiek. Prenos nákazy z infikovaných mačiek na ľudí je však zriedkavý. Nákaza stykom s infikovanou osobou sa predpokladá, nebola však zatiaľ preukázaná. Pri pacientoch s psitakózou postačujú bežné opatrenia na zabránenie infekcie a osobitné postupy pri hospitalizácii (napr. izolačná miestnosť, izba s podtlakom a tvárová maska) nie sú potrebné.
Aké sú klinické príznaky infekcie C. psittaci u človeka?
Ochorenie zvyčajne prepukne po inkubačnej dobe 5 – 14 dní od vystavenia sa zdroju nákazy, no hlásené boli aj dlhšie časové obdobia. Závažnosť ochorenia sa pohybuje v rozsahu od inaparentnej infekcie až po systémové ochorenie sprevádzané ťažkým zápalom pľúc. Pred dostupnosťou účinných antibakteriálnych liekov zomieralo na psitakózu 15% – 20% nakazených pacientov. Pri správnej liečbe dnes zomiera len menej ako 1% pacientov na následky infekcie. U osôb so symptomatickou infekciou nastupujú zvyčajne náhle záchvaty horúčky, zimnice, bolesti hlavy a bolesti svalov. Príznaky často prechádzajú do neproduktívneho (suchého) kašľa, ktorý môže byť sprevádzaný dýchacími ťažkosťami a tlakom v hrudi. Niekedy sa pozoruje horúčka bez zrýchleného tepu, zväčšená slezina a výsyp, čo naznačuje výskyt psitakózy u pacientov so zápalom pľúc. Rozsah postihnutia pľúc sa askultačným vyšetrením niekedy podcení. Rádiologický nález poukazuje na infiltráty v pľúcnych vakoch, alebo intersticiálnom tkanive. Diferenciálna diagnóza zápalu pľúc súvisiaceho s psitakózou zahrňuje aj infekciu mikroorganizmami Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila penumoniae, Legionella sp., ako aj vírusmi infikujúcimi dýchacie cesty, napríklad vírusom chrípky. Okrem dýchacích ciest napáda C. psittaci i ďalšie orgány a spôsobuje endokarditídu, myokarditídu, hepatitídu, artritídu, keratokonjuktivitídu a encefalitídu. U gravidných žien boli zaznamenané závažné prípady sprevádzané zlyhaním dýchacieho systému, trombocytopéniou, hepatitídou a potratením plodu.
Ako sa testuje ochorenie na psitakózu?
Väčšina diagnostických postupov vychádza zo sérologických metód, pri ktorých sa párované vzorky séra testujú na prítomnosť protilátok proti chlamýdiám reakciou väzby komplementu (RVK). Nakoľko chlamýdiové RVK protilátky nie sú druhovo špecifické, vysoké titre v RVK môžu byť spôsobené aj infekciou s C. pneumoniae, alebo C. trachomatis. Vzorky séra z akútnej fázy ochorenia by sa mali odobrať čo možno najskôr po vypuknutí symptómov a vzorky z rekonvalescenčnej fázy 2 týždne po prejavení sa príznakov. Pretože liečba antibiotikami môže imunologickú odpoveď oddialiť, alebo aj zoslabiť, na potvrdenie diagnózy môže byť potrebná aj tretia vzorka. Všetky vzorky by sa mali testovať súčasne v tom istom laboratóriu. Ak pacientova epidemiologická a klinická anamnéza poukazuje na možné diagnostikovanie psitakózy, potom možno na odlíšenie infekcie s C. psittaci od iných chlamydiálnych infekcií použiť mikroimunofluorescenčnú metódu (MIF), enzýmovú imunoadsorbentovú analýzu (ELISA), alebo polymerázovú reťazovú reakciu (PCR). Test pomocou MIF je jednoduchý, veľmi úsporný z hľadiska použitých reagencií a volí sa pri potrebe vyšetrenia väčšieho počtu vzoriek séra. Získané údaje sú však často subjektívne a výsledky analýzy sa môžu v závislosti od laboratória líšiť. Zdá sa preto, že najspoľahlivejšou sérologickou laboratórnu metódou na diagnostiku psitakózy je ELISA. Pôvodcu infekcie možno izolovať aj z pacientovho sputa, pohrudnicovej tekutiny, alebo zo zrazenej krvi počas akútnej fázy ochorenia a ešte pred antibiotickou liečbou. V dôsledku technických ťažkostí a bezpečnostných opatrení však kultiváciu C. psittaci však vykonáva len málo laboratórií. O potvrdený prípad psitakózy ide vtedy, ak na ňu poukazuje klinický obraz pacienta a ak sa nákaza laboratórne potvrdí jednou z nasledujúcich metód (a) kultiváciou C. psittaci zo sekrétu dýchacích ciest; (b) minimálne štvornásobne zvýšeným titrom protilátok proti C. psittaci (recipročný titer s hodnotou 32 medzi párovými vzorkami séra z akútnej a rekonvalescenčnej fázy ochorenia odobratými s odstupom aspoň 2 týždňov) preukázaným pomocou RVK alebo MIF; alebo (c) deteguje sa protilátka proti C. psittaci typu imunoglobulín M (recipročný titer s hodnotou najmenej 16) v MIF. Nákaza s C. psittaci sa považuje za pravdepodobnú, ak na ňu poukazuje klinický obraz pacienta a (a) pacienta možno dať do epidemiologickej súvislosti s potvrdeným prípadom psitakózy u človeka, alebo (b) najmenej v jednej vzorke séra, získanej po prepuknutí príznakov sa zistí prítomnosť monovalentnej protilátky s titrom 32 detegovanej pomocou RVK alebo MIF.
Aká je liečba pri psitakóze?
Liekom prvej voľby je tetracyklín. Pri väčšine pacientov je účinná orálna terapia (100 mg doxycyklínu dva razy denne, alebo 500 mg tetracyklínhydrochloridu štyri razy denne). Pri závažných prípadoch ochorenia možno liečbu začať intravenóznym podaním doxycyklínu (doxycyklínhyklát) v dávke 4,4 mg/kg telesnej hmotnosti na deň, a to v dvoch infúziách (až do 100 mg na jednu infúziu). Príznaky väčšinou ustupujú po 48 – 72 hodinách. Môže však dochádzať k recidívam a v liečbe je potrebné pokračovať po dobu najmenej 10 – 14 dní po ustúpení horúčky. Pre pacientov s kontraindikáciou na tetracyklín (napr. deti mladšie ako 9 rokov a gravidné pacientky) je asi najlepšou voľbou erytromycín, hoci jeho účinnosť in vivo zatiaľ nebola overená.
